Влияние стабильности имплантатов на качество остеоинтеграции и способы ее контроля

Из всех факторов, влияющих на качество остеоинтеграции дентоимплантов, для стоматологов наиболее важны те, которые можно контролировать и изменять. К таким факторам относится стабильность имплантов.

С какой целью исследуется первичная и вторичная устойчивость систем, какие применяются методики, какое значение имеет коэффициент стабильности?

На эти и другие вопросы постараемся ответить в нашей публикации.

Методы исследования

Даже незначительное (100-150 мкм) смещение имплантата нарушает процесс вживления его в кость. В этом случае между титановым стержнем и костной тканью может образоваться фиброзная капсула, которая воспрепятствует качественной остеоинтеграции. Поэтому смещение имплантата относительно кости необходимо исключить на всех стадиях его вживления.

Смещение импланта предотвращают за счет параметра, называемого «установкой торка» или просто «торком», который представляет собой крутящий момент в Н·см, приложенный к зубу в орально-вестибулярном направлении.

Для контроля торка необходимо, прежде всего, уметь его измерять (проводить торк-тестирование) как сразу после установки имплантата, так и на разных этапах приживления и эксплуатации.

Для этого используется специальная аппаратура, в частности, системы Periotest (прибор немецкой фирмы Gulden Medizintechnik) и Osstell шведский компании Integration Diagnostics.

Периотестометрия

Контроль стабильности импланта с помощью прибора Periotest называется периотестометрией. Тест позволяет определить прочность установки и степень демпфирования имплантата.

Принцип действия Periotest основан на электронно контролируемой перкуссии искусственного корня.

Аппарат состоит из ударного механизма с бойком и компьютерного анализатора. Боек передает ударный частотный импульс эндооссальной конструкции, заставляя ее смещаться со своего места.

Скорость бойка в момент удара составляет 0,2 м/с. Стабильность имплантата определяется по времени, которое ему требуется для возврата в исходное положение.

Частотно резонансный анализ (RFA)

RFA – более современный способ торк-тестирования, проводимый с помощью прибора Osstell. Принцип его работы заключается в том, что предварительно ввернутому в имплант штифту с помощью электромагнита передается вибрация и фиксируется частота, когда титановый стержень начинает резонансно вибрировать.

Для большего удобства использования прибора резонансная частота представляется в виде коэффициента стабильности импланта (КСИ/ISQ), который изменяется в интервале 1-100 единиц измерения. Чем выше КСИ, тем стабильнее установленная конструкция.

Измерение стабильности имплантата динамометрическим ключом

Стабильность конструкции можно измерить с помощью специального динамометрического ключа. При приложении предельной нагрузки, вызывающей смещение имплантата, стрелка ключа указывает на значение торка установки.

Способ прост в использовании, однако его недостатком является то, что им можно проверять лишь первичную стабилизацию системы. Применение его при незавершенной остеоинтеграции вызывает смещение инфраконструкции и разрыв связки, образовавшейся между ней и костью альвеолярного отростка.

В видео представлен обзор аппарата для определения стабильности импланта.

Понятие первичное и вторичной устойчивости

Различают два вида стабильности импланта – первичная или механическая и вторичная или биологическая.

Первичная

Величина первичной стабильности зависит:

• от структуры (главным образом, плотности) костного ложа;
• площади контакта стержень/кость;
• геометрии, микроморфологии и покрытия титанового стержня;
• значения торка;
• особенностей остеотомии (техники подготовки костного ложа).

Вторичная

Вторичная или биологическая стабильность – это устойчивость имплантата после завершения остеоинтеграции. На анкораж инфраструктуры по окончании процесса вживления влияют как субъективные, так и объективные условия регенерации кости в зоне имплантации:

• качество костной ткани;
• материал, форма и вид поверхностной обработки имплантата;
•  общее состояние здоровья пациента, и его иммунитет;
• вредные привычки, в первую очередь, курение;
• жевательная нагрузка;
• качество ухода за ротовой полостью.

Эффект микродвижений

Смещение имплантата относительно кости альвеолярного отростка приводит к разрушению образовавшихся в зазоре новых структур. Остеокласты реагируют на этот процесс рассасыванием вновь образованной кости.

Это приводит к большему увеличению микродвижений дентоимпланта, и в конечном итоге к неудачному приживлению.

Корреляция параметров

Исследователи отмечают, что коэффициент стабильности коррелирует со многими параметрами инфраконструкции, включая плотность кости имплантационного ложа. В то же время корреляция с КСИ и некоторыми факторами неоднозначна, например, с площадью контакта «имплантант-кость».

Часть исследователей склонны считать, что она вообще отсутствует, в то время как другие утверждают, что зависимость между КСИ и площадью контакта все же существует, хотя и не слишком выраженно.

Что касается плотности кости, то здесь среди исследователей существует полное единодушие.

Имеются неоспоримые подтверждения того, что при вживлении системы в плотную кость, его механическая стабильность выше, чем при внедрении в структуру меньшей плотности.

В связи с этим, определение плотности кости перед имплантацией повышает прогнозируемость стабильности имплантата. Определяется она с помощью компьютерной томографии и выражается в единицах Хаунсфилда.

Показания к проведению чрезкостной имплантации, плюсы и минусы методики.

Читайте здесь о назначении субпериостальных имплантатов.

По этому адресу http://dentist-pro.ru/implantaciya/metodiki/bez-kostnoj-plastiki.html рассмотрим метод имплантации зубов без костной пластики.

Колебания со временем

Во многих исследованиях было отмечено, что в течение нескольких недель после имплантации, устойчивость имплантата сначала снижается, а затем начинает возрастать.

Снижение устойчивости в первые дни после вживления объясняется процессом перестройки (ремоделирования) костной ткани, происходящем из-за ятрогенной травмы в зоне остеотомии. А последующее возрастание – формированием новой кости в зоне контакта система/кость, т. е. благодаря остеоинтеграции.

Понижение стабильности в первое время после имплантации подтверждалось в результате изъятия инфраконструкции в первые дни после ее установки. Усилие, которое требовалось для извлечения имплантата, было меньше торка установки и гораздо ниже того, которое требовалось для его изъятия в более отдаленное время (после остеоинтеграции).

В одном из приведенных опытов при изъятии имплантанта через 2 недели, потребовалось обратного торка в 84-88 Н·см. При извлечении через 2 месяца – более 200 Н·см. Это говорит о том, что критическое значение стабильности искусственного зуба имеет место в первые несколько недель после установки. Поэтому фиксация абатмента в этот период требует особой осторожности.

В некоторых исследованиях отмечалось, что снижение стабильности системы через две-три недели отсутствовало.

Требуемая величина торка

Значение торка – объективный фактор, влияющий на стабильность искусственного корня зуба. В связи с этим важно знать, какой торк необходимо обеспечивать в разных клинических случаях (при свежих и заживших лунках), чтобы добиваться высокой приживаемости имплантантов.

Для первичной стабилизации

Установлено, что требуемый для первичной стабилизации торк, в основном определяется:

• качеством кости;
• формой и поверхностью имплантата;
• особенностями остеотомии.

Однако и сегодня не определено, каким именно должно быть минимальное значение торка для обеспечения приемлемой первичной стабильности.

Часть специалистов считает таковыми 20-45 Н·см, другая – около 50 Н·см, третья – 30-100 Н·см со средним показателем около 65 Н·см. И, все же, большинство специалистов придерживаются мнения, что для обеспечения оптимальной первичной стабилизации торк должен быть ≥30 Н·см.

Для немедленной нагрузки

При выполнении имплантации в соответствии с протоколом немедленной нагрузки, фиксация протеза на инфраконструкцию осуществляется в течение 7 дней.

По понятным причинам в этом случае необходимо обеспечить более высокое значение торка, чем при стандартном протоколе. Только таким способом можно стабилизировать имплант в лунке только что удаленного зуба.

У пациентов с беззубой челюстью рекомендуется устанавливать импланты с торком ≥30-35 Н·см. При частичной адентии рекомендуемые средние значения торка составляют ≥30 Н·см.

Взаимозависимость показателей

Отсутствие достаточной первичной стабильности считается одной из основных причин неудачной дентальной имплантации. Чтобы обеспечить стабильность искусственного корня, предлагалось устанавливать его с высоким значением торка.

Для проверки правильности такого решения проводились исследования на КРС. Было установлено 120 внутрикостных систем в кости различной плотности – мягкой, средней и повышенной. Применялась величина торка 100, 70, 45, 35 и 20 Н·см.

Было отмечено, что высокие значения торка снижают негативное влияние микродвижений, и более выраженно это проявляется при установке имплантов в рыхлую челюстную кость.

При плотной структуре, увеличение торка не сопровождается сколько-нибудь заметным повышением качества остеоинтеграции.

Кроме этого, даже в мягких тканях зависимость остеоинтеграции от величины торка проявлялась только при его значении до 45 Н·см. При дальнейшем увеличении торка установки, его влияние на микродвижения и остеоинтеграцию практически исчезало. Причем это было характерно как для мягкого, так и твердого костного ложа.

В общем, признан факт, что нечрезмерное повышение торка оказывается эффективным для минимизации негативного последствия микродвижений.

Последствия высокого коэффициента торка

При теоретическом рассмотрении возможных результатов использования очень высокого торка (40 Н·см и более) высказывалось мнение, что это может вызывать деформацию либо компрессию кости, приводящую к снижению микроциркуляции и некрозу твердых тканей.

Для проверки этого предположения был проведен эксперимент на 2-х группах людей. Одной группе импланты были установлены со значением торка от 70 до 176 Н·см. Другой (контрольной) – от 30 до 50 Н·см.

По окончании исследования у пациентов 1-ой группы нарушений остеоинтеграции и резорбции кости по сравнению с контрольный группой не наблюдалось.

Задачи, решаемые с помощью индивидуальных абатментов и применяемый для изготовления материал.

В этой публикации мы расскажем о причинах отторжения зубных имплантов.

Пройдите по ссылке http://dentist-pro.ru/implantaciya/metodiki/bazalnaya/effektivnost-otzyvy.html, чтобы посмотреть видео проведения имплантации зубов по базальной технологии.

Возможности коррекции

Основные причины, приводящие к снижению стабильности имплантатов:

• слишком низкое значение торка;
• плохое качество кости;
• неправильная форма лунки после экстирпации зуба или избыточное удаление кости при остеотомии.

При низком торке и отсутствии плотного контакта импланта с боковыми стенками лунки может происходить его вращение. Как правило, «волчки» характеризуются низкой приживаемостью независимо от других факторов.

Установлено, что при торке 15 Н·см после трехгодичного наблюдения за приживаемостью искусственных корней составляет 86%, в то время как торк в 30 Н·см обеспечивает приживаемость в 96% случаев. Имеются также данные, что импланты, установленные с хорошей стабильностью, приживаются в 99% случаев при 6-42 месяцах наблюдения.

Повысить стабильность системы можно следующими способами:

• углубить имплантационную лунку;
• использовать имплантат большего диаметра (если объем кости альвеолярного отростка это позволяет).
• Провести аугментацию с уплотнением костной ткани перед имплантацией.
• Применить при остеотомии сверла на один размер меньше диаметра титанового стержня.
• Применять имплантаты с покрытием гидроксиапатитом и/или с текстурированной поверхностью.

Высокие показания первичный стабильности импланта не означают, что будет достигнута высокая биологическая стабильность.

Первые 2-4 недели после имплантации происходит два разнонаправленных процесса:

• снижается механическая стабильность из-за резорбции твердых тканей в месте контакта;
• возрастает биологическая устойчивость за счет постепенной адаптации системы в кости.

Например, при исходных показателях, равных 55 единиц, устойчивость системы может вырасти до 70-75 благодаря остеоинтеграции. Поэтому необходимость стремиться к высоким показателям первичной стабильности отсутствует, достаточно обеспечить среднее значение КСИ 60-65 единиц.

Потенциальные ошибки специалистов

Наиболее распространенной ошибкой при установке имплантата является недостаточная площадь контакта «имплантат-кость».

Используя имплантологический наконечник, врач может обеспечить то значение торка, которое он считает необходимым. При достижении определенного сопротивления вращению инструмента, углубление титанового стержня в кость прекращается.

Однако в этом случае нет уверенности, что будет обеспечена достаточная площадь контакта имплантанта с костью по всей его длине. В случае ее недостатка ухудшается остеоинтеграция, и при нагрузке на зуб может быть потеряна устойчивость.

Чтобы быть уверенным в достаточной плотности челюстной кости, можно выполнить сверление 2-х миллиметровым сверлом с целью определения структуры кости — по сопротивлению, которое оказывается сверлению.

Выводы

1. Аппарат Osstell является предпочтительным в сравнение с другими средствами определения параметров стабильности при имплантации. Лежащие в его основе частотно-резонансное исследование позволяет достаточно точно прогнозировать результаты приживления и период начала протезирования.
2. Рекомендуемое значение торка установки импланта – ≥30 Н·см как в зажившую, так и свежую лунку. Это значение обеспечивает необходимую для успешной остеоинтеграции стабильность инфраконструкции.
3. Необходимость в высоких значениях торка (≥50 Н·см) в большинстве случаев отсутствует, однако, в некоторых клинических ситуациях их использование позволяет достигать высокой стабильности дентоимпланта, не вызывая при этом резорбции кости.